低位直肠癌手术

结直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织国际癌症研究中心数据显示，2020年我国结直肠癌发病率38.4/10万，死亡率19.8/10万，且近年来一直处于上升趋势。

在结直肠恶性肿瘤中，直肠癌所占比例较高，通常将距离肛缘5 cm以内的直肠癌称为低位直肠癌。

随着全民肠癌筛查意识的强化、多元化的治疗理念普及、全直肠系膜切除术联合腔镜技术的广泛应用，低位直肠癌保肛手术如何在提高保肛率的同时减少并发症的发生一直是国内外学者关心的问题。

(资料图片仅供参考)

在低位直肠癌手术中，下切缘阴性是保证R0切除的必要条件。

2015年版中国结直肠癌诊疗规范明确指出，下切缘至少保留2 cm，若下切缘仅1~2 cm，需行快速病理，明确下切缘为阴性。只要术中病理证实切缘阴性，下切缘1 cm也可以接受，而且这一标准也被NCCN指南采纳。病理学研究证明直肠癌向肿瘤下缘肠壁内侵犯达2 cm者仅占1%~2%，从理论上讲下切缘保留2 cm较为合理，也是目前大部分学者所能接受的下切缘长度。低位直肠癌保肛手术下切缘的安全距离，主要依据指南和主刀医生个人的手术经验。

笔者认为，对于局部进展或分化差的低位直肠癌，应当保证远切缘2 cm及以上，而对于T1及T2、较小、分化好的肿瘤，远切缘可以为1 cm，小于1 cm的下切缘必须在术中进行快速病理检查以确保下切缘阴性。

1. 直肠低位前切除术（low anterior resection, LAR）

LAR是目前低位直肠癌保肛手术中根治效果和术后肛门功能恢复最为满意的术式，基本保留了肛门内括约肌和肛管直肠环结构，维持肛管静息压，防止完全性大便失禁，是低位直肠癌保肛的首选术式。

该手术不仅在操作时能够清楚地观察肿瘤病灶与周围组织的关系，避免视野盲区，观察神经及血管是否受侵犯，精准分离，确保肿瘤完全切除，降低术后复发风险，还可减轻因神经过度损伤而导致的生活质量下降。

笔者认为该手术需注意几点适应证：

（1）肿瘤下缘一般在肛提肌裂孔平面以上；

（2）肿瘤未侵犯内外括约肌及肛提肌；

（3）遵循TME原则。

2. 经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision, TaTME）

当直肠肿瘤距肛缘小于5 cm时，由于操作范围过小，保肛难度大，经腹TME也容易出现直肠全系膜切除不彻底的情况，影响患者预后。2010年TaTME概念提出后，成为近年来直肠癌微创保肛术式的新热点，对于低位局部进展期直肠癌、直肠前壁肿瘤以及无法放置吻合器、肥胖及盆腔狭窄的低位直肠癌患者，镜下依然可以暴露出比较满意的手术视野，同时经肛直视下测量远端切缘，对下切缘的定位更加精确，更高质量地全系膜切除标本，使直肠癌患者的远期生存得到提高。

事实上，TaTME只是改变了TME的入路，并未改变根治目标。近年来，TaTME也受到较多质疑，围手术期并发症发生率较高。同时，TaTME难以保证直肠尾部系膜的完整性，有报道局部复发率达9%，其治疗效果及安全性仍有争议。TaTME手术目前缺乏统一的手术标准和规范流程，开展TaTME手术所用的操作平台各不相同，经腹和经肛手术操作的汇合点也无统一的标准。

笔者经验认为，该术式用于距肛缘≤5 cm的低位直肠癌，尤其适用于肥胖、强壮和骨盆相对狭窄的男性患者，以及新辅助放疗后低位直肠癌患者。不建议完全经肛门切除，完全经肛不能彻底探查，不能结扎血管根部，操作难度大，腹腔镜辅助下的TaTME更安全，副损伤少，且容易清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，在临床实践中更安全可行。另外肿瘤引起肠梗阻、肿瘤浸润至T4等患者不适合该术式。

3. 经括约肌间切除术（inter-sphincteric resection, ISR）

1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后报道ISR在低位直肠癌保肛手术的应用，相比较Dixon术和TaTME术，ISR的肿瘤位置可以更低，当肿瘤下缘在肛提肌平面或者更低，术者可在内外括约肌间隙向上分离以达到下切缘1~2 cm，能达到肿瘤彻底切除和保肛的目的。

术者先经腹分离到达盆底肌，会阴组可在直视下切开内外括约肌间隙，随后向上游离达肛提肌与腹腔组汇合。该术式保留肛门外括约肌及切除部分内括约肌，从而获得足够的下切缘，达到保肛及根治的目的，适用于距齿状线2~5 cm未侵犯内括约肌的低位直肠癌。临床实践已经证实ISR是安全可行的，ISR的R0切除率为97.0%，总并发症发生率为25.8%，局部复发率为6.7%，其根治效果和生存率不亚于Miles术，但ISR术后肛门失禁率较高，明显高于LAR，考虑内括约肌损伤、吻合口距离齿状线或肛门较近，以及术前放疗影响肛门的功能。

笔者认为内括约肌完全切除是影响术后肛门失禁的主要因素，行全内括约肌切除患者的控便功能较差。ISR手术需要严格把握适应证，术前充分评估肛门功能，术后吻合口管理需要规范，定期肛门指检评估吻合口，避免粘连狭窄甚至闭锁。总体来讲，ISR的开展为低位直肠癌患者提供了保肛的机会，但该术式对肛门及盆底解剖结构的理解要求高，不宜盲目扩大适应症，避免造成无效肛门及局部复发的风险。

预防性造口

另外，有2.6%~19%的低位直肠癌患者术后出现吻合口漏，可能与患者性别、年龄、基础疾病、营养、肿瘤位置、吻合口血供、吻合技术等有关。预防性造口是预防低位直肠癌术后发生吻合口漏的有效手段。

根据笔者经验，出现以下几方面情况，选择预防性造口利大于弊：

（1）肠道梗阻及肠道准备不佳的患者；

（2）有糖尿病等慢性疾病的患者；

（3）低蛋白血症营养不良的患者；

（4）术前进行新辅助放疗的患者；

（5）男性、肥胖、吸烟、骨盆狭小患者；

（6）肿瘤距肛缘≤5 cm进行超低位吻合的患者；

（7）术中发现吻合口张力过大或吻合口血运不良的患者；

（8）对低位直肠癌保肛手术经验不足的术者。另外对于预防性造口的位置选择问题，回肠造口比横结肠造口更有价值，考虑小肠术后恢复蠕动较快，患者能够尽早尝试进流食，促进肠道恢复，另外从造口并发症角度，回肠造口脱垂及感染的发生率明显低于横结肠造口。

引用本文：王俊, 金黑鹰. 低位直肠癌手术的几个关键问题[J]. 肿瘤防治研究, 2022, 49(4): 288-293.